Skines

SKINES

Head Spa & Wellness · Montréal

Formulaire d'autorisation médicale

À l'attention du médecin traitant — épilation au laser (Clarity II)

Cette cliente de Skines Head Spa & Wellness souhaite bénéficier d'un traitement d'épilation au laser (technologie Clarity II, double longueur d'onde 755 nm / 1064 nm). Il s'agit d'un service esthétique, réalisé par une esthéticienne formée à l'utilisation sécuritaire du laser — non d'un acte médical.

Dans son formulaire de santé, elle a indiqué une condition ou un traitement pouvant modifier la façon dont sa peau réagit à la lumière et guérit. Par prudence, nous demandons votre confirmation, à votre discrétion professionnelle, que ce traitement esthétique est approprié pour elle avant de procéder.

Votre validation ci-dessous nous permet de planifier son rendez-vous en toute sérénité, pour elle comme pour notre équipe.

Renseignements — Cliente

Nom complet
Date de naissance
Téléphone
Courriel
Date du rendez-vous prévu
Soin prévu

Condition ou traitement signalé (indiqué par la cliente)

Ce que ce formulaire confirme

Avis du médecin

☐ Traitement laser approprié
☐ Traitement laser non recommandé

Remarques ou précautions particulières (optionnel)

Signature

Nom du médecin
Numéro de permis
Signature
Date

Document confidentiel — à usage professionnel uniquement